Analisi delle cause

L’analisi delle cause (root cause analysis) è il metodo con cui, dopo un infortunio, un mancato infortunio o una non conformità, si ricostruisce la catena di fattori che hanno reso possibile l’evento fino alle cause organizzative su cui si può intervenire. Il D.Lgs. 81/2008 non la nomina, ma la presuppone l’art. 29, che impone di rielaborare la valutazione dei rischi dopo infortuni significativi.

L’obiettivo è capire perché l’evento è successo, non chi ha sbagliato. Fermarsi alla causa immediata, come «il lavoratore non ha fatto attenzione», porta a misure che non cambiano nulla.

Cause immediate e cause profonde

La distinzione è il centro del metodo. Le cause immediate sono l’atto o la condizione che precede l’evento: un riparo assente, un pavimento bagnato, un gesto sbagliato. Le cause profonde sono le carenze che hanno permesso a quell’atto o a quella condizione di esistere: manutenzione non pianificata, procedura inapplicabile, formazione generica, tempi impossibili. Una buona analisi arriva a cause su cui la direzione può decidere, e spesso incrocia il fattore umano: l’errore della persona è un punto di partenza, non di arrivo.

Metodi a confronto

Non esiste un metodo obbligatorio. La scelta dipende dalla gravità dell’evento e dalle competenze disponibili.

Metodo	Come funziona	Adatto per	Limite
Cinque perché	Si chiede «perché?» a ogni risposta, finché si arriva a una causa gestionale	Eventi semplici e near miss	Segue una sola catena e può fermarsi presto
Diagramma di Ishikawa	Raggruppa le possibili cause per famiglie (persone, metodi, macchine, materiali, ambiente)	Lavoro di gruppo, problemi ricorrenti	Elenca cause, non le ordina nel tempo
Albero delle cause	Ricostruisce a ritroso i fatti necessari all’evento, con legami logici	Infortuni gravi	Richiede formazione e raccolta accurata dei fatti
Modello Infor.MO	Classifica i fattori in sei ambiti (attività dell’infortunato, attività di terzi, attrezzature, materiali, ambiente, DPI) e distingue determinanti e modulatori	Infortuni gravi e mortali, confronti tra casi	Pensato per l’analisi strutturata, più impegnativo per eventi minori

Il modello Infor.MO, usato nel sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi di INAIL e Regioni, distingue i fattori che rendono possibile l’evento da quelli che ne aggravano o attenuano le conseguenze, come un DPI mancante.

Esempio pratico

Esempio: un addetto di magazzino si ferisce a una mano mentre taglia la reggia di un bancale con un cutter. Con i cinque perché:

1. Perché si è ferito? La lama è scivolata sulla reggia.
2. Perché è scivolata? Usava un cutter, non una cesoia per reggette.
3. Perché il cutter? Le cesoie del reparto erano due, entrambe in un’altra area.
4. Perché erano lì? Non esiste una dotazione assegnata per postazione.
5. Perché? Nessuno ha valutato l’attività di apertura dei bancali, considerata banale.

La causa su cui agire non è «disattenzione», ma un’attività non valutata nel DVR. Le misure sono la dotazione di cesoie a ogni baia, l’inserimento dell’attività nella valutazione dei rischi e, se l’infortunio è significativo, la rielaborazione del documento entro trenta giorni come richiede l’art. 29, comma 3.

Un’analisi si chiude solo con azioni assegnate a un responsabile, con una scadenza e con una verifica successiva di efficacia: è la stessa logica del riesame richiesto ai modelli organizzativi dall’art. 30. Come rielaborare il documento è spiegato nella guida su come aggiornare il DVR dopo un infortunio; come raccogliere i segnali deboli, in quella sulla gestione dei near miss. Il testo degli artt. 29 e 30 è nella versione consolidata del D.Lgs. 81/2008 su Normattiva.