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Glossario

Mancato infortunio (near miss)

Mancato infortunio o near miss: evento che poteva causare una lesione e non l’ha causata. Definizione, differenze con infortunio, esempio ed errori.

Il mancato infortunio, o near miss, è un evento non pianificato che avrebbe potuto provocare una lesione alle persone e che, per circostanze favorevoli, si è concluso senza danno. Il D.Lgs. 81/2008 non ne dà una definizione: il termine viene dalla prassi della prevenzione e dai sistemi di gestione, come la norma UNI ISO 45001, che include i quasi incidenti nella nozione di incidente.

Il valore del near miss sta nel fatto che condivide le cause dell’infortunio, ma non ne ha le conseguenze: è un’occasione di correzione gratuita.

Mancato infortunio, infortunio e termini vicini

Molti registri aziendali mescolano categorie diverse. Distinguerle è il primo passo per usare i dati.

TermineChe cosa è successoEsempio
Infortunioevento con lesione alla persona, anche lievetaglio alla mano durante l’affilatura di una lama
Mancato infortunio (near miss)evento accaduto, senza lesione per pura circostanzapacco che cade dalla scaffalatura nel corridoio, un attimo dopo il passaggio di un collega
Incidente con soli danni materialievento con danni a cose, nessuna persona coinvoltacarrello elevatore che urta e piega un montante
Condizione pericolosanessun evento, ma una situazione che può generarlocarter di protezione rimosso e non rimontato
Comportamento pericolosonessun evento, ma un’azione non sicurauso del telefono mentre si guida il carrello

Le ultime due voci non sono near miss in senso stretto, ma molti sistemi le raccolgono nello stesso canale come segnalazioni di sicurezza.

Perché conta: la logica della piramide

Lo studio di Heinrich del 1931 propose il rapporto di 1 infortunio grave ogni 29 lievi e 300 eventi senza lesione: è la base della piramide degli infortuni. I numeri sono stati discussi e aggiornati, ma il principio regge: gli eventi gravi sono preceduti da molti segnali minori con le stesse cause. Ogni quasi infortunio registrato e analizzato è un pezzo di valutazione dei rischi basato su ciò che accade davvero, non su ciò che si presume.

Il collegamento con la norma passa da tre punti:

  1. l’art. 29, che chiede di rielaborare il DVR quando cambiano processo e organizzazione o dopo infortuni significativi: i near miss anticipano entrambi i segnali;
  2. l’art. 30, perché un modello organizzativo efficace deve prevedere la vigilanza sull’applicazione delle misure e il riesame quando emergono violazioni significative o cambia l’organizzazione;
  3. l’art. 20 del D.Lgs. 81/2008, che obbliga i lavoratori a segnalare deficienze e situazioni di pericolo di cui vengono a conoscenza.

Esempio pratico

Esempio: in un magazzino con 25 addetti, nell’arco di tre mesi arrivano quattro segnalazioni di pedoni sfiorati da carrelli nello stesso incrocio tra corsie. Nessuno si è fatto male. L’analisi delle cause rileva scarsa visibilità, assenza di specchi e percorsi pedonali non segnati. L’azienda installa specchi parabolici, traccia i camminamenti, fissa un limite di velocità e aggiorna la sezione del DVR sulla movimentazione. Senza le segnalazioni, la prima informazione sarebbe stata un infortunio.

Errori frequenti

  • Cercare il colpevole. Se ogni segnalazione si trasforma in un richiamo, le segnalazioni smettono di arrivare.
  • Raccogliere senza analizzare. Un registro pieno di eventi senza azioni correttive non riduce il rischio.
  • Non dare un ritorno. Chi segnala deve sapere che cosa è cambiato: è il modo più semplice per costruire cultura della sicurezza.

Come progettare il modulo, il registro e il flusso di analisi è spiegato passo per passo nella guida su come registrare i mancati infortuni.

Domande frequenti

  • La registrazione dei near miss è obbligatoria per legge?

    Nessuna norma del D.Lgs. 81/2008 impone un registro dei mancati infortuni. Diventa però di fatto necessaria in tre casi: quando l’azienda adotta un modello organizzativo ex art. 30 o un sistema certificato ISO 45001, che chiedono di analizzare anche gli eventi senza danno; quando il DVR deve dimostrare di essere aggiornato sui rischi reali; quando il committente la prevede nel contratto d’appalto.

  • Un infortunio lievissimo senza giorni di assenza è un near miss?

    No. Se c’è una lesione, anche minima e senza prognosi, l’evento è un infortunio, sia pure lieve, e segue le regole sugli infortuni: medicazione registrata, eventuale denuncia se ne ricorrono i presupposti, analisi. Il near miss è per definizione privo di danno alla persona. Classificare come quasi infortunio un evento con lesione è un errore che falsa le statistiche aziendali.

  • Chi deve segnalare un mancato infortunio?

    Chiunque lo osservi: il lavoratore coinvolto, i colleghi, il preposto, anche il personale di una ditta esterna. L’art. 20 obbliga già i lavoratori a segnalare deficienze dei mezzi e condizioni di pericolo, e il preposto deve intervenire sulle anomalie che rileva. Un buon sistema raccoglie le segnalazioni senza conseguenze disciplinari per chi le fa.